Gazeta Médica

A Importância de Saber Comunicar

2020-09-30T19:50:42+00:00

Qual o impacto que as diversas formas de comunicação (oral, escrita e não verbal) têm em circunstâncias clínicas específicas no relacionamento futuro com o doente e família e mesmo no prognóstico de evolução da doença?
Até que ponto a idade do doente, estado clínico prévio, contexto social, familiar e cultural interferem decisivamente nas suas expectativas e anseios, sendo que este pode, muito legitimamente, negar a gravidade da doença e resistir ao choque da informação recebida?
Qual a diferença, em termos de aceitação por parte do doente e da família, ser uma situação aguda no contexto de urgência em que o Médico era até então desconhecido ou tratar-se de uma evolução crónica, até potencialmente previsível, e o Especialista ser um interlocutor habitual, credor de uma confiança estabelecida nas múltiplas conversas prévias?
Apesar do resultado final poder ser em tudo aparentemente semelhante, todos estes diferentes contextos têm necessariamente implicações decisivas nas diversas formas de comunicação com o doente e respetiva família.
Os profissionais de saúde em geral, e naturalmente os Médicos em particular, são ética e legalmente obrigados a proporcionar aos seus doentes as informações completas e detalhadas que estes desejem saber sobre a sua doença, tratamento, evolução e prognóstico.
Na relação médico-doente, ao longo da história, foi-se verificando um paralelismo na forma como o médico encara o seu doente com a evolução do conceito de pessoa, na sua globalidade e complexidade. Histórica e culturalmente, particularmente nos países latinos, a relação médico-doente sempre foi entendida e considerada como uma relação desigual, de dependência, de poder de um (médico, ativo) sobre o outro (doente, passivo). O médico paternalista, omnipotente, mas não omnipresente, um ser superior e distante, com poder curativo, com ascendente técnico-científico e, não raras vezes, também sociocultural, que não tinha obrigação, necessidade, tempo ou vontade de informar, esclarecer ou explicar em detalhe. Esta atitude ajudou a estabelecer e perpetuar mitos sobre a comunicação das más notícias: “saber a verdade pode prejudicar, destruir a esperança, criar ansiedade ou depressão”. Neste ambiente era o médico que decidia quando o doente podia e devia ter conhecimento de determinada informação clínica, que obviamente lhe dizia respeito e tinha consequências. Não contar a verdade ao doente para o “proteger” conduzia à mentira piedosa ou conspiração do silêncio, porque os outros profissionais de saúde não estavam naturalmente autorizados a fazê-lo. Era frequentemente referido não estar o doente preparado para “saber a verdade”.
Foi já no fim do século XX que ocorreu progressivamente uma transformação conceptual na comunicação que faz com que hoje nos pareça inimaginável e absurdo a prática médica de outrora. O desenvolvimento da Bioética devido aos avanços progressivos e sustentados da sociedade civil, evidenciou de forma irreversível a necessidade de alterar substancialmente os princípios do direito à informação, da autonomia do doente e do consentimento informado e devidamente esclarecido, que impuseram ao médico, inicialmente de forma mais notória e consistente a nível dos países anglo-saxónicos, a obrigação ética e clínica de comunicar ao doente a verdade sobre a sua doença.
Coloca-se hoje um problema diferente na moderna medicina altamente tecnológica e sofisticada, particularmente a nível hospitalar e em hospitais maiores e altamente diferenciados, em que muitas decisões terapêuticas são baseadas em reuniões de Serviço, Departamento ou mesmo multidisciplinares. Embora sejam focadas no doente, apoiadas em níveis de evidência e nas recomendações emanadas pelas mais prestigiadas sociedades científicas internacionais, são não infrequentemente associadas a um anonimato institucional e uma dificuldade maior de identificar o “seu médico”, com quem possa estabelecer um diálogo esclarecedor e informado, gerador de capital de confiança, não só sobre determinado exame específico ou procedimento médico-cirúrgico, mas sobre a doença como um todo, com presente e futuro.
Há uma absoluta necessidade de, a nível da formação pré-graduada e pós-graduada, mas também da vivência clínica diária, fomentar uma relação médico-doente personalizada e de promover uma comunicação com o doente e família bidirecional, franca, confortável, honesta, baseada na verdade e sensibilidade. Mas comunicar não pode ser, de forma simplista e redutora, um simples processo de transmitir ou debitar informação. Tem que ser um processo dinâmico, interativo, numa base de relação bidirecional, que implica e obriga a partilha de informação e de tempo, interação essa que terá que ser física, emocional e afetiva, mas não piedosa. Há que saber ouvir e compreender o doente e muitas vezes a família, mostrando interesse, disponibilidade e respeito. Um médico impreparado ou imaturo, colocando-se aqui a questão do papel dos internos de especialidade, pode ser psicologicamente devastador para o doente. E naturalmente não chega uma espécie de dom natural, uma vocação ou o simples, mas elementar bom senso e equilíbrio. Há que aprender, treinar, aperfeiçoar e validar continuamente competências clínicas de comunicação e relacionamento.
Comunicar “más notícias”, como a impossibilidade de operar ou a necessidade de amputar é um dos atos mais difíceis do nosso quotidiano clínico, mas paradoxalmente muito secundarizado transversalmente na formação médica pré e pós-graduada. Não há uma metodologia única, mas qualquer que seja o modelo tem toda a vantagem em que seja feito de modo intensamente treinado e estruturado. Nesta preparação há que antecipar como e o que se vai informar. Não pode o Médico que tem de comunicar uma “má notícia” deixar de o fazer de forma pessoal e presencial, nunca por via telefónica ou apenas por escrito, particularmente por via informática. Tem que ter uma postura educada, cortês, cívica e utilizar uma linguagem clara e compreensível, não rebuscada ou muito técnica. Tem de ter tempo e revelar claramente disponibilidade, sem inoportunas interrupções que infelizmente tantas vezes se verificam em meio hospitalar. Tem de procurar que o espaço físico envolvente seja agradável, confortável, com boa luz e privacidade, sem estar focalizado no contemporâneo computador omnipresente. Ao iniciar o diálogo deve procurar perceber qual o conhecimento que o doente já tem da sua situação clínica, permitir-lhe com abertura que este lhe possa colocar todas as questões, mesmo
que possam parecer absurdas, compreender a sua perspetiva, estar atento ao seu comportamento emocional, à sua linguagem verbal e não-verbal, dosear e temporizar a informação, gerir os silêncios para dar tempo de a assimilar, responder com seriedade e pragmatismo, evitar respostas vagas ou minimizar a gravidade clínica, não gerar angústias desnecessárias, partilhar compreensão, motivar esperança e encorajar o doente a aceitar convictamente o consentimento informado e a anuir na adesão à proposta terapêutica. Só um doente bem informado e devidamente esclarecido ganha confiança no “seu médico” e na instituição, estabilidade emocional com ganho psicológico e uma atitude positiva na adesão à terapêutica. Só a verdade respeita os princípios éticos da confiança, da autonomia esclarecida e do direito à informação, essenciais na formalização necessária do consentimento informado e livremente assinado.
Um profissional de saúde tem que investir na sua aprendizagem, treino e melhoria de competências clínicas de comunicação verbal e não-verbal. No moderno conceito de medicina personalizada os alicerces que devem sustentar a comunicação clínica, um direito do doente, mas também e não de somenos importância um imperativo ético para o médico, devem ser a verdade e honestidade, confiança, prudência, bom senso e equilíbrio, personalização, disponibilidade, tempo, empatia e treino.

A Realidade Acerca da Vitamina D numa População Adolescente

2020-12-14T20:43:50+00:00

INTRODUÇÃO: A vitamina D é essencial para a formação óssea e a fase da adolescência é fundamental para garantir saúde óssea ao longo da vida adulta. Têm sido associadas diversas outras patologias a níveis de vitamina D subótimos. Diversos estudos em redor do globo têm mostrado prevalência de défice e insuficiência de vitamina D muito elevados, contudo persistem dúvidas acerca de quais os valores de cut-off que deverão ser utilizadas ao avaliar os seus níveis séricos.
METODOLOGIA: Com este estudo pretendemos avaliar os níveis de 25-hidroxivitamina D numa população adolescente e relacionar estes valores com diversas variáveis relevantes: caracterização demográfica, dados antropométricos, fotótipo, estádio de desenvolvimento pubertário, variáveis relacionadas com hábitos de vida que podem interferir com status da vitamina D nomeadamente, tipo de dieta, exposição solar, utilização de protetor solar, utilização de chapéu, meio de transporte de e para escola, prática desportiva e doenças associadas.
RESULTADOS: Obtivemos uma amostra de 320 adolescentes, os valores de vitamina D variaram entre 6,4 e 61,4 ng/mL, com média de 26,4 ± 8,5 ng/mL e foram considerados ótimos em 30,3% dos doseamentos, insuficientes em 49,1% e deficientes em 20,6% dos doseamentos.
CONCLUSÃO: Conseguimos demonstrar que sexo feminino e os fotótipos IV e V são fatores de risco para valores inferiores ao recomendado e a prática de atividade física ao ar livre é fator protetor. A elevada prevalência de insuficiência e deficiência, vem reforçar a necessidade de aprofundar estudos acerca do cut-off ideal para esta vitamina.

Síndrome da Hiperémese dos Canabinoides: Uma Revisão Prática para Clínicos

2020-12-14T20:43:49+00:00

A primeira descrição clínica da síndrome da hiperémese dos canabinoides advém de um artigo de Allen et al publicado em 2004. Desde então, várias publicações têm-se focado na sua conceptualização e abordagem clínica, embora se mantenha pouco conhecida na comunidade médica. Esta síndrome é caracterizada pela tríade de consumo crónico de canabinoides, hiperémese cíclica, e banhos ou duches quentes compulsivos como forma de alívio sintomatológico. Podem ainda ocorrer dor abdominal e outros sintomas. A sua verdadeira prevalência é desconhecida, embora se acumule evidência de que é mais frequente do que outrora julgado. Foram aventadas várias hipóteses para a sua patogénese, nomeadamente relacionadas com recetores canabinoides e vaniloides, o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o sistema nervoso simpático. Em termos terapêuticos, justificam-se medidas de suporte (p.e. hidratação) na fase aguda, existindo evidência para a utilização de benzodiazepinas (nomeadamente lorazepam), haloperidol ou capsaicina tópica para alívio sintomático. A única intervenção que interrompe o quadro é a abstinência dos consumos, devendo ser feita psicoeducação e orientação adequadas do doente. O conhecimento relativo a esta patologia encontra-se em crescimento. A falta de sensibilização para a doença pode conduzir a testes de diagnóstico invasivos e dispendiosos, inúmeras idas ao serviço de urgência e manutenção do quadro clínico sem resolução sintomatológica. O presente artigo visa sistematizar as linhas de intervenção clínica e fomentar uma maior consciencialização dos profissionais de saúde sobre esta entidade, permitindo uma melhor identificação e abordagem terapêutica deste quadro.

Cancro da Cabeça e Pescoço Recorrente / Metastático: Mudança de Paradigma?

2020-12-14T20:43:49+00:00

O carcinoma pavimento celular (CPC), da cabeça e pescoço, o tipo histológico mais frequente do cancro da cabeça e pescoço, pode ser potencialmente curado se diagnosticado em estadios precoces e tratado adequadamente. Ainda assim, a maioria dos doentes são diagnosticados em estadio III ou IV da doença, com taxas de falência de resposta ao tratamento, local e à distância, de 60% e 30%, respetivamente, apesar de estratégias de tratamento multimodal com intenção curativa. Os excelentes resultados do ensaio EXTREME, publicado em 2008, com uma mediana de sobrevivência global de 10,1 meses dos doentes com CPC da cabeça e pescoço recorrente e/ou metastático tratados com platino associado a fluorouracilo e cetuximab, veio alterar o tratamento standard destes doentes. O regime EXTREME foi o primeiro esquema de tratamento a evidenciar um benefício em termos de sobrevivência global, antes da imunoterapia, neste contexto da doença. Os dois medicamentos de imunoterapia atualmente aprovados para o tratamento do CPC da cabeça e pescoço, em primeira ou subsequentes linhas de tratamento, para doença platino resistente e platino sensível são os agentes anti-PD-L1 nivolumab e pembrolizumab. Mas será que já não haverá lugar para o esquema EXTREME ou para a quimioterapia em geral para estes doentes? E se há, como escolher entre as opções terapêuticas existentes? Neste artigo, os autores irão, através da análise dos dados obtidos nos principais ensaios que investigaram o nivolumab e o pembrolizumab neste tipo de doentes, tentar responder a estas questões.

Queratólise Esfoliativa: Descrição de um Caso Clínico

2020-12-14T20:43:49+00:00

A queratólise exfoliativa é uma dermatose comum mas raramente documentada. Afeta a pele palmoplantar, mais frequentemente na face volar dos dedos e é caracterizada por um eritema anular com bolhar preenchidas por ar no seu interior que rompem com a descamação lamelar. O tempo quente, o contacto com a água, a fricção ou a hiperhidrose palmoplantar podem estar associadas com o seu aparecimento. As lesões podem durar alguns dias e normalmente resolvem espontaneamente.

Atingimento Cerebeloso como Primeira Manifestação de Doença de Behçet

2020-12-14T20:43:48+00:00

A doença de Behçet é uma vasculite multissistémica rara, cuja apresentação inicial é habitualmente ulceração recorrente da mucosa oral; no entanto, pode apresentar-se com envolvimento de outros sistemas, dificultando o diagnóstico. Apresentamos um caso de um homem de 45 anos com queixas de desequilíbrio da marcha, vertigem, diminuição da força muscular/sensibilidade do membro superior esquerdo e hipovisão. Na ressonância magnética verificou-se lesão expansiva na fossa posterior adjacente ao pedúnculo cerebeloso médio. Ao exame oftalmológico, apresentava oclusão de ramo da veia temporal inferior. Após anamnese minuciosa, foi possível apurar história de ulceração aftosa recorrente da mucosa oral. Pela elevada suspeição de doença de Behçet com atingimento neurológico, decidido iniciar terapêutica com corticoterapia, com melhoria clínica, analítica e imagiológica. A doença de Behçet pode ser muito difícil de diagnosticar quando a manifestação inicial não inclui a tríade clínica clássica de aftas orais, úlceras genitais e lesão ocular.

Neoplasia Folicular da Tiroide Não Invasiva com Aspetos Nucleares de Carcinoma Papilífero

2020-12-14T20:43:48+00:00

A neoplasia folicular da tiroide não invasiva com aspetos nucleares de carcinoma papilar (NIFTP) é uma neoplasia encapsulada com padrão de crescimento folicular e características nucleares do carcinoma papilar da tiroide. Eram conhecidos como “variante folicular não-invasiva e encapsulada do carcinoma papilar da tiroide, mas dada a sua semelhança biológica aos adenomas foliculares (comportamento indolente e ausência de metástases linfáticas ou recorrência), a nomenclatura foi alterada. Em 2015 um painel de especialistas decidiu chamar-lhe NIFTP. Apesar da elevada suspeição, o diagnóstico definitivo apenas é possível através do estudo histológico da peça cirúrgica. Uma vez feito o diagnóstico, não sendo uma lesão maligna, não é necessário submeter os doentes a estadiamento nem protocolos de tratamento oncológico.
Apresentam-se dois casos clínicos em que se procedeu a tiroidectomia total em contexto multinodular. A NIFTP é muitas vezes tratada excessiva/agressivamente, o que acarreta morbilidade e stress psicológico para os doentes, bem como custos desnecessários aos sistemas de saúde.

Pneumonia por Chlamydia psittaci: Um Caso Clínico

2020-12-14T20:43:47+00:00

A psitacose, também conhecida como ornitose, é geralmente uma doença com manifestações sistémicas proeminentes e alguns sintomas respiratórios, causada por Chlamydia psittaci. Os pássaros psitacinos são o principal reservatório e meio de transmissão da doença para os humanos.
Descreve-se o caso clínico de uma doente de 50 anos, trabalhadora num armazém agro-avícola, que foi observada três vezes em contexto de urgência por quadro de dispneia, tosse seca, toracalgia, cansaço generalizado e febre. Relata-se o seu percurso e evolução até ao diagnóstico de pneumonia a Chlamydia psittaci.
Este relato de caso reforça a importância de realizar sempre uma adequada anamnese, revelando-se preponderante para o sucesso diagnóstico e terapêutica dirigida.

Um Diagnóstico Presuntivo de Neoplasia da Mama: A Histologia Resolve

2020-12-14T20:43:47+00:00

O nódulo mamário pode ser benigno ou maligno, sendo que este último pode ser primário da mama ou metastático. Quando a neoplasia primária é desconhecida, o diagnóstico e orientação terapêutica podem ser bastante difíceis.
Apresentamos o caso de uma doente com cancro gástrico, estadio IV, em que a primeira apresentação foi um nódulo da mama. A incidência rara de tal apresentação clínica justifica o relato deste caso e destaca a importância de existência de equipas multidisciplinares na abordagem do doente oncológico.

CA 19.9 na Coledocolitíase: Caso Clínico

2020-12-14T20:43:46+00:00

Com base num paciente com elevação acentuada dos níveis de CA 19.9 sérico, portador de coledocolitíase, são feitas algumas considerações sobre a utilidade dos marcadores tumorais na prática clínica.
Um nível elevado deste antigénio nem sempre corresponde a patologia maligna, não sendo específico da mesma, retirando importância diagnóstica ao mesmo, muitas vezes, confundindo situações. Estudos retrospetivos demonstram que o uso indevido dos marcadores tumorais encarece os sistemas de saúde, deturpam e atrasam diagnósticos. No entanto, os autores reforçam o seu papel no acompanhamento de pacientes oncológicos, com diagnóstico comprovado de neoplasias, podendo ser benéficos para decisões terapêuticas futuras e vigilância clínica.

Epistaxis e Hemorragia Digestiva Recorrente: Manifestação da Síndrome Osler-Weber-Rendu

2020-12-14T20:43:46+00:00

A telangiectasia hemorrágica hereditária ou síndrome Osler-Weber-Rendu é uma doença vascular hereditária autossómica dominante, que se apresenta, geralmente, com telangiectasias mucocutâneas, epistaxe, hemorragia gastrointestinal, anemia ferripriva e malformações arteriovenosas.
Os autores apresentam o caso clínico de um doente, género masculino, 78 anos, com insuficiência cardíaca descompensada, anemia ferripriva com necessidade transfusional e múltiplas telangiectasias. Nos antecedentes, destacava-se uma história de epistaxes espontâneas e recorrentes desde a juventude e episódio de hemorragia digestiva recente. Durante o internamento, apresentou epistaxe e hematoquézias, complicados com choque hipovolémico. Foi admitido o diagnóstico de síndrome de Osler-Weber-Rendu, tendo iniciado hormonoterapia. O internamento prolongou-se por complicações hemorrágicas e infeciosas, tendo o doente falecido ao 30º dia em edema agudo do pulmão.
O caso apresentado corresponde a síndrome de Osler-Weber-Rendu, com critérios clínicos, apresentando uma evolução desfavorável.

Apendicite Aguda Negligenciada? Um Paciente, Dois Diagnósticos? Diagnóstico Diferencial de Abdómen Agudo

2020-12-14T20:43:45+00:00

Os autores apresentam o caso clínico de uma paciente do género feminino, de 38 anos de idade, admitida por pancreatite aguda alitiásica.
No sexto dia de internamento, a doente refere migração da dor para o quadrante inferior direito e apresentava dor à descompressão; realizou uma tomografia computorizada que foi compatível com apendicite aguda.
Foi admitida no bloco operatório e foi submetida a apendicectomia laparoscópica. A cirurgia e o internamento decorreram sem intercorrências e a doente teve alta hospitalar ao décimo dia de internamento.
O propósito da apresentação deste caso prende-se com a necessidade de chamar a atenção dos médicos para a importância da realização de um exame físico acurado e de uma interpretação seletiva dos exames de diagnóstico de forma a realizar um diagnóstico diferencial correto e orientar o tratamento.

Defeitos Cirúrgicos Nasais: Reconstrução com Retalho de PENG Modificado

2020-12-14T20:43:45+00:00

INTRODUÇÃO: O retalho de Peng consiste numa modificação “em pinça” do retalho de Rintala e tem como finalidade o encerramento de defeitos cirúrgicos da ponta e do terço distal do dorso do nariz. Foi descrito inicialmente por Peng (retalho de Peng clássico) e revisto, posteriormente, por Rowe e Ahern (retalho de Peng modificado). O nosso objetivo foi fazer uma revisão teórica sobre o retalho de Peng (clássico e modificado) e relato dos resultados obtidos com a técnica de Ahern.
MATERIAL E MÉTODOS: Três doentes foram submetidos à exérese de cancro cutâneo do nariz. A reconstrução foi feita com retalho de Peng modificado (técnica de Ahern). As cirurgias foram executadas num tempo operatório e sob anestesia local.
RESULTADOS: Foram obtidos bons resultados funcionais e estéticos. Não se registaram complicações.
DISCUSSÃO: O retalho de Peng é um procedimento com grande utilidade na reconstrução da ponta e dorso distal do nariz. A técnica de Ahern é a que apresenta maior dinamismo (mobilização da pele nasal e malar), versatilidade (encerramento de defeitos laterais e medianos) e capacidade de preservação da anatomia e estética nasal (incisões na junção das subunidades nasais e unidades faciais). Os procedimentos são exequíveis num único tempo operatório e sob anestesia local. O comprometimento parcial ou total do retalho raramente acontece, em particular com modificações introduzidas por Ahern.
CONCLUSÃO: O retalho de Peng modificado (técnica de Ahern) demonstrou ser eficaz, seguro e boa alternativa às modalidades clássicas usadas na reconstrução da ponta do nariz, nos três casos.

Raquialgias: Modelos Fisioterapêuticos e Preventivos

2020-12-14T20:43:44+00:00

As raquialgias não são, somente, a condição mais usual de atendimento em Fisioterapia. O seu trato, avaliativo e interventivo, constitui a imagem de um "estado de arte" clínico e epistemológico da profissão. Assim, numa perspetiva mormente fisioterapêutica, são duas, as causas principais de raquialgia, com diferentes implicações: uma causa "posterior", postural, e uma causa funcional, frequentemente "discal".